关于我市城镇职工基本医疗保险工作情况的调研报告

市政协提案委员会

9月7日，市政协党组副书记、副主席陶承德带领部分政协委员，对我市城镇职工基本医疗保险工作进行调研。调研组一行听取了市人社局关于我市城镇职工基本医疗保险工作情况的通报，实地察看了市医保中心办公现场、市人民医院和中医院，召开了相关人员参加的座谈会。在听取通报和实地察看的基础上，委员们就如何进一步做好我市城镇职工基本医疗保险工作提出了意见和建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

近年来，市委、市政府高度重视城镇职工基本医疗保险工作，结合我市实际，出台了相关文件，确保了城镇职工基本医疗保险工作的健康运行。

1、基本医疗保险实现了全覆盖。2006年，市政府出台了《天长市城镇灵活就业人员和困难企业参加基本医疗保险实施意见》，使我市因“无力缴费”困难企业和关闭破产企业的职工和退休人员能够通过降低缴费率、拓宽资金筹集渠道等办法，相继参加了城镇职工基本医疗保险，实现基本医疗保险全覆盖。截至8月底，全市城镇职工基本医疗保险参保人数达51436人，参保单位723家，基金累计结余14286.2万元。

2、医保基金征缴机制初步形成。我市医保工作除城镇职工基本医疗保险外，还承担职工工伤、生育、居民医疗、离休人员医疗等五项保险，服务近25万参保人群。自2001年我市城镇职工基本医疗保险制度建立以来，市医保中心在基金征缴工作中，加强了与财政、地税部门的交流和联系。尤其是今年，市人社局与地税局就社保基金征收工作，建立了联席会议制度，强化了基金征缴工作的合力。通过采取对欠费单位进行电话或上门催缴，对长期欠费单位暂停待遇支付等方法，切实做到应缴尽缴，医保基金征缴率达95%以上，保障了医保基金健康平稳运行。

3、基金管理内控制度得到加强。我市对医疗保险各项基金实行单独管理、分别核算，建立完善了与财政、地税按月对账制度，实行年末各项基金支出户余额归零办法。为规范基金管理、加强廉政防控，市人社局在严格执行《医疗费用核报流程》、《基金支付流程》等管理制度的同时，还印发了《关于进一步规范社会保险基金支付管理的通知》，建立了医疗保险待遇支付的集体研究制度和局长办公会议制度，强化内部控制制度的执行。要求外转人员和慢性病患者直接到市医保中心核报，实行三级把关，重点监控；对所有基金的支付取消现金结算方式,实行网银转帐，这样既保证了公平，又防控了廉政风险。

4、“两个定点”监督管理力度不断加大。一是抓好准入关。市人社局制订了《天长市定点零售药店准入办法》，使医药零售定点药店，从申报、评审、公示到批准等各环节都在阳光下操作。二是加强对基金不正常支付的监督。采取平时抽查和定期检查的方式，每月检查不少于2次，每年年终进行考核；实行住院登记、身份认证制度，防止挂床住院，对住院病人医疗费用情况进行实时监控，发现问题及时查处。三是将医保服务质量与考核挂钩。对全市48家定点医疗机构和50家定点零售药店的医保服务进行考核，考核结果向全市通报。对考核成绩较差的，给予扣拨质量保证金和限期整改等处罚。

二、存在的主要问题

1、进一步改善管理、改良政策、加强调控结余工作。医保基金由滁州市统筹并执行统一支付政策，我市基金虽然累计结余较多，但无法用节余基金扩大我市参保人员报销范围，提高报销标准，基金效益发挥不够，患者未能最大限度地享受到医保效益。

2、中心服务难以满足参保人员需要。由于医保中心在行政服务中心办公，办公场所狭窄，工作人员较少，服务对象较多，参保人员缴费和核报医药费时，拥挤不堪，难以及时给参保对象提供优质服务。

3、“两个定点”的管理上还不够到位，缺少科学管理方法，部分销售点存在须现金支付而不能刷卡的现象，对于销售网点的监管，缺乏必要的长效机制。

4、每月待遇支付款不能按时拨付，影响到患者的待遇给付，给城镇居民医保工作开展带来了一定影响。医保基金收支情况不够公开透明，没有很好地坚持定期向社会公布基金收支结余情况。

5、异地就医较困难。居民在异地看病，需要垫付资金后，回参保地再进行报销，待遇报销支付工作复杂；因病情需要转移到异地治疗保险报销比例低。

三、意见和建议

1、适当扩大报销范围和比例。建议市政府向滁州市申请，调整支付政策，利用我市结余医保基金，扩大报销范围，提高报销标准。建立二次补偿机制，进一步减轻患者个人负担。

2、适度调整对象和优惠措施。实行异地居住人员与本市其他参保人员同等医保待遇，放宽个人账户费用在住院和定点药店购药的支付限制，调整大病救助金的缴费标准，实行大病费用网络直接结算。

3、合理调控基金，发挥基金效率。按照基金“零结余”原则，统筹调控基金支出，兼顾医患保三方利益，尽量满足医、患双方合理需求。

4、加强“两定”监管工作力度。创新“两定”监管工作机制，完善考核和奖惩办法，严格奖惩，将优惠政策落到实处，让参保患者切实得到实惠。鼓励群众举报医疗行业不正之风，严厉打击医疗机构及医保人员的违法违规行为。

5、积极探索便民新途径。建议人社局通过公立医院改革平台，对慢性病、离休干部医药费等病种实现即看即报，即时结算；与银行对接，利用网银系统，实行银行代收和刷卡结算，提高工作效率，提升服务水平。

6、逐步加大医保中心投入。建议市政府改善医保中心现有办公条件，扩大办公场所，适度增加工作人员，特别是专业服务人员，为参保对象提供便捷、高效的服务。

7、不断提高管理形象和水平。市人社局要进一步强化内部管理，加强队伍建设，强化工作人员业务素质的培养，增强服务意识，树立医保部门的良好社会形象。